1. [Strona główna](https://utratadochodu.pl/)
2. Wniosek

# Wniosek o ubezpieczenie

Cztery kroki, około pięciu minut. Na końcu dostajesz symulację składki, a ofertę z realną stawką — w 1–2 dni robocze, po ocenie ryzyka przez ubezpieczyciela.

1. Krok 1 z 4 Dane podstawowe
2. Krok 2 z 4 Zakres ochrony
3. Krok 3 z 4 Stan zdrowia
4. Krok 4 z 4 Zgody i kontakt

Dane podstawowe 

Imię i nazwisko PESEL Forma zatrudnienia Samozatrudnienie (B2B / JDG)Umowa o pracęUmowa zlecenie / o dzieło Świadczenie obejmie do 80% udokumentowanego dochodu. Zawód Waga (kg) Wzrost (cm) Forma opodatkowania — wybierz —Zasady ogólne (skala podatkowa)Podatek liniowy (19%)Ryczałt od przychodów ewidencjonowanychKarta podatkowa

Ręczność 

Praworęczny/a Leworęczny/a

Prowadzę działalność i zatrudniam pracowników Ubezpieczyciel liczy wtedy Twój wkład w przychód firmy osobno — dojdzie kilka pól. 

Dalej

## Co dostajesz

- Symulację składki od razu po wypełnieniu.
- Ofertę od dwóch ubezpieczycieli — Leadenhall i CEU.
- Komplet dokumentów: OWU i kartę produktu.

## Utknąłeś na którymś polu?

Zadzwoń — przejdziemy przez wniosek razem, telefonicznie.

[504 400 901](tel:+48504400901)

Kwoty pokazywane w kreatorze to symulacja, nie oferta. Realną składkę wylicza system ubezpieczyciela po ocenie ryzyka.